Médecine générale et biologie clinique
Tout d’abord, je tiens à féliciter le Dr Hachmi Ould Rouis, pour l’espace qu’il nous offre et qui, je suis persuadé, va consolider le lien entre le médecin biologiste et le reste de la corporation médicale.
Si les médecins spécialistes, chacun dans son domaine, peuvent avoir une certaine maîtrise sur les examens de laboratoire, qu’ils sont appelés à demander à leur patients, selon la spécificité de la pathologie ; le médecin généraliste de part l’étendue du domaine de son intervention, est souvent perdu dans cette multitude d’examens biologiques qui ne cessent de se développer.
L’apparition de maladies dont on ignorait l’existence il y’a tout juste vingt cinq à trente années, tel le SIDA, le SRAS, la fièvre hémorragique due au virus Ebola et autre Chikungunya qui ont fait leur apparition ou qui risquent de le faire dans notre pays, preuve en est récemment, la pandémie mondiale de grippe porcine (H1N1), pousse le médecin généraliste à redoubler de vigilance, car se trouvant aux premières loges.
Combien même la clinique reste l’instrument essentiel et primordial entre les mains du médecin généraliste pour esquisser un diagnostic, le bilan biologique reste l’élément clé pour la confirmation.
Souvent, ce bilan n’apporte pas la réponse attendue par le généraliste mais dans tous les cas, il permet soit une élimination d’une pathologie soit une orientation vers une autre, en ouvrant au médecin, d’autres pistes d’investigations.
Qu’il exerce dans une structure sanitaire ou dans un cabinet privé, le généraliste est confronté aux mêmes difficultés.
En amont, il se voit confronté au choix de l’examen approprié qu’il doit demander et qui est susceptible de l’aider à poser son diagnostic ; ceci en tenant compte des paramètres suivants :
- Eviter de demander des examens inutiles.
- Tenir compte du coût.
- Tenir compte de la distance que doit parcourir le malade pour rejoindre le laboratoire d’analyses.
- Tenir compte de l’état physique du malade et se demander si l’urgence prime ou au contraire, il faut différer les prélèvements pour épargner à ce dernier des déplacements laborieux.
- Se demander s’il ne serait pas sage ou peut-être plus judicieux d’orienter le malade chez un confrère spécialiste, se déchargeant ainsi d’une responsabilité, mais là c’est un problème d’éthique qui risque de se poser à lui.
En tant que généraliste ayant exercé en santé publique ainsi que dans le secteur privé et ce avec un parcours de plus de vingt huit années, je n’arrive toujours pas, malgré l’effort que je déploie quotidiennement, à maîtriser les paramètres sus cités.
Voici alors l’opportunité qui nous est offerte grâce à l’abnégation de nos confrères médecins - biologistes qui nous offrent cet espace de communication ; nous permettant de dialoguer sans intermédiaire et en toute sincérité sur les préoccupations communes dont le seul but demeure, je n’en doute pas, l’intérêt suprême du malade, qui nous est commun.
« Médecine et réseaux informatiques en Algérie »* fut le titre d’un article que j’ai eu l’opportunité de publier dans la rubrique « Idées – Débats », du quotidien El-Watan, en octobre 2000. Dix années après, je constate que l’idée vectrice de cet article commence à se concrétiser sur le terrain.
Profitant de cette interactivité, permettez moi chers confrères biologistes de vous poser un certain nombre de questions, dont leur réponses et ce dans les limites de vos connaissances, pourront m’apporter, ainsi qu’à un large panel de mes confrères généralistes, les réponses appropriées.
La microalbuminurie est l’un des éléments du diagnostic du syndrome métabolique, comme il est un facteur important dans la recherche de l’incidence du diabète sur le rein.
1 - peut-on lui substituer une recherche de la protéinurie par bandelettes labstix dans le cabinet ?
2 – Quelle est sa place par rapport aux classiques taux d’urée et de créatinémie ?
3 – A partir de quels taux doivent – on considérer qu’il y’a une atteinte néphrétique ?
4 – Y’a-t-il des aliments qui peuvent fausser les taux de micro albuminurie et quels conseils doit- on prodiguer au patient avant tout prélèvement.
Le labstix reste malgré l’avancée considérable des examens de laboratoire, un instrument de choix pour l’exercice de la médecine en ville. Un rappel de ses paramètres et leurs différentes significations sera d’un grand apport pour les médecins qui, pour différentes raisons, n’arrivent toujours pas à cerner.
(PH, nitrites, cétones), durant la rédaction du présent article, le hasard a voulu qu’un médecin de la promotion 2007 était invité chez moi, la question suivante lui fut posée : que signifie pour toi le terme Labstix ?
Déconcertée par la question, la personne était incapable de répondre. D’ailleurs moi-même j’étais dans l’incapacité d’apporter la moindre réponse.
A la question , que signifie le Ph ? Pour seule réponse , j’ai eu droit à la classique : soit il s’agit d’un pH basique, soit il s’agit d’un pH acide. Au delà, c’est le néant.
Sur intérnet, une page personnelle consacrée aux soins de longue durée en gériatrie, recommande de demander l’ECBU uniquement au cas ou il y’a des nitrites ou des leucocytes dans les urines à l’examen aux bandelettes. Quelles sont les précautions à prendre pour la conservation du labstix (consulter la fiche signalétique du labstix).
Est – ce que le fait de prendre des aliments riches en protides les jours qui précèdent un examen biologique pour la recherche du taux d’urée, de créatinémie et d’acide urique, peut fausser le résultat ?
Une alimentation riche en graisses peut-elle influencer les résultats des triglycérides et autres Hdl et Ldl-cholesterol ?
Si oui, durant combien de jours précédant l’examen, doit- on recommander au malade d’éviter de prendre ce type d’aliments ?
Dans le même registre que doit – on faire devant un taux d’urée normal et un taux de créatinémie élevé ?
En voiçi un exemple : Urée sanguine 0, 33 g/l
Créatinémie : 15, 58 mg /l
Comment interpréter les résultats suivants :
. Urée sanguine : 0, 33 g/l
. Créatinémie : 15, 33 mg/l
Vous remarquerez que la créatinémie est élevée alors que l’urée reste normale, bien qu’il s’agisse du même prélèvement.
S’agit-il d’un cas pathologique ? Si la réponse est affirmative, quelle est cette pathologie.
Quelles sont les facteurs endogènes (alimentation, médication …) ou exogènes (froid, stress, fatigue…) qui peuvent être facteurs de fausseté des taux d’urée, créatinémie, acide urique et autre microalbuminurie.
En dehors du dépistage de la néphropathie dans le diabète de type II (Diabète NID), quelle est l’indication de la recherche de la microalbuminurie ?
Sur le site : http://www.esculape.com/endocrino/dnid_rein.html, les auteurs de l’article parlent de la non fiabilité du taux de microalbuminurie, même répété, dans le dépistage de la néphropathie diabétique. Ceci est du à la méthode de référence sur 24 heures qui, selon eux, a une reproductivité médiocre, en particulier, en ville, par recueil urinaire incomplet. Pour réduire le risque d’erreur ils recommandent de calculer le rapport Albuminurie / Creatinurie (A/C), sur un échantillon. Peut- on avoir de plus amples explications sur ce sujet ? Est-ce qu’il ne serait pas bénéfique pour le malade de demander les deux examens en même temps pour calculer le rapport précédemment cité ?
Est-ce que les deux paramètres sont effectués sur un seul et unique prélèvement ou faut-il répéter celui-ci pour avoir plusieurs rapports A /C ?
Est-ce que la microalbuminurie peut être le témoin d’une atteinte autre que nephropathique chez le diabétique de type II (Atteinte autre que glomérulaire).
Est-ce que la micro albuminurie garde la même valeur diagnostique dans le suivi du diabète de type I (insulino - dépendant).
Le suivi du diabète, surtout le type II, fait appel à un examen biologique de découverte relativement récente. L’hémoglobine glyquée, puisque c’est de lui qu’il s’agit, reste mal connu ; surtout chez les confrères qui n’ont pas l’occasion, pour diverses raisons, de suivre les EPU (journées post – universitaires, organisées de temps en temps par les grands groupes pharmaceutiques, aux profits des médecins généralistes).
Une approche didactique se rapportant à ce facteur biologique précisément, serait la bienvenue de la part de nos confrères biologistes. Ceçi nous permettra à coup sur de vulgariser ce précieux examen dans le suivi du malade diabétique.
Voiçi l’exemple d’une malade de 60 ans, diabétique non insulino - dépendante :
• Glycémie à jeun : 2, 31 g/l
• Hémoglobine Glyquée A1c, technique H.P.L.C : BioRad
Résultat : 10,8 % (Normes : 4, 27 % - 6, 07 %)
Interprétation :
1. > 8 % : Action suggérée.
2. < 7 % : But à atteindre
3. < 6 % : Taux non diabétiques
Qu’entend – t- on par action suggérée ?
Peut – on connaître le nom des autres techniques ?
Question classique : quelles sont les conseils qu’on peut prodiguer en tant que médecin – traitant, aux diabétiques auxquels on demande un tel examen ?
Si périodicité il y’a, pour la demande d’un tel examen, laquelle est ?
Est – ce que le taux de glucose dans le sang détermine la demande de l’hémoglobine glyquée ?
La même technique montre les résultats suivants chez un malade diabétique insulino -dépendant, sous insuline semi-retard :
Hb glyquée : 9, 5 %
Alors que sa glycémie à jeun sur le même prélèvement est à 1,35g / l, on note les recommandations déjà cités précédemment (action suggérée dans ce cas).
Est-ce que l'Hb glyquée garde la même valeur pour le suivi du diabète insulino - dépendant ?
Dans l'affirmative, ne risque-t- on pas de provoquer une hypoglycémie par surdosage médicamenteux, si par action suggérée, on nous recommande d'adapter le traitement, qui chez ce malade qui respecte le régime, ne peut-être que l'augmentation des doses d'insuline.
Je ne vous apprends rien en vous disant que certaines régions de notre vaste pays sont des foyers endémiques de l’hypothyroïdie. Dans le même temps et pour des raisons diverses, il y’a un mouvement de population sans précédent. Les foyers dont il est question, qui étaient jusqu'à un passé pas très lointain circonscris à certaines régions ou la carence en iode était connue ; se sont déplacés ou du moins gagnés, même les régions qui étaient jusqu’alors épargnées.
L’absence d’iode dans le sel de table que certains commerçants, par manque de scrupules ou par ignorance, fourguent à une population mal informée sur les vertus de cet oligo - élément, augmente la vulnérabilité de pans entiers de nos compatriotes vis à vis d’une carence iodée avec les conséquences qu’on connaît.
Ce sont là quelques raisons qui nous interpellent en tant que professionnels de la santé à redoubler de vigilance concernant le dépistage de l’hypothyroïdie.
Un certain laboratoire faisant la promotion d’un médicament contenant un thyroïdien de synthèse nous a présenté un petit fascicule qui décrit certains symptômes cliniques pouvant faire suspecter une hypothyroïdie chez une malade donnée et il nous a recommandé qu’un simple taux de TSH permette de poser le diagnostic et ainsi justifier la prescription d’une médication.
Quel est l’avis de nos confrères biologistes ?
A partir de quel taux de TSH, considère-t- on qu’il s’agit d’une hypothyroïdie ?
Est-ce que cet examen est standardisé ou dépend – il des normes de chaque laboratoire ?
Dans le même registre, les malades nous font la remarque que ce type de bilan (FT3, FT4,TSH) est relativement onéreux, pouvez – vous faire un effort dans ce sens afin de nous permettre la vulgarisation de ce genre d’examens.
Comment interpréter un taux de TSH élevé avec des FT3 et FT4 normaux ?
La NFS demeure l’un des examens, sinon l’examen le plus demandé, toutes spécialités médicales confondues.
Si le CCMH et le VGM restent des éléments qui ont une signification à la portée de la plupart ; d’autres éléments sont inscrits sur la feuille de résultats, dont la signification demeure floue.
Ainsi en est-il de la TGMHb, de l’IDR, de la VPM et de l’IDP.
Une explication sommaire de ses facteurs nous éclairera sur le pourquoi des choses.
Sur d'autres feuilles de résultats on retrouve les notifications suivantes :
MCV, MCH, RDW, MP, PDW, Pct.
Au bas de l'un des tableaux ci-après on remarque une série de graphismes (WBC HISTOGRAM, RBC HISTOGRAM et PLT HISTOGRAM).
Dans un deuxième tableau, des graphismes à peu près similaires, sont cette fois portés à droite des résultas de la NFS.
Quelle est l'interprétation de ces courbes et quel est leur intérêt pour le médecin généraliste ?
Que signifie le graphique contenu dans l'encadré de droite du deuxième tableau (LMNE) ?
Le troisième tableau se limite au strict minimum, votre commentaire.
Tableau 1
Tableau 2
Tableau 3
Une démarche didactique nous permettait d’avoir une orientation étiologique devant toute anémie, cette fois en partant de quatre critères biologiques fondamentaux que sont :
- Hb < 12g/ 100 ml ou 13g/1000ml
- VGM compris entre 85 et 95µ³
- CCMH compris entre 32 et 36 %
- Nombre de réticulocytes par mm³
1. Anémie microcytaire et, ou hypochrome
.VGM< 80µ³ (microcytaire)
.CCMH< 30 % (hypochrome)
↓↓
Doser :
- Fe sérique
- sidérophiline totale
- Coefficient de saturation de la sidérophiline
Si :
- Fe sérique < 60 γ et sidérophiline > 350 γ : anémie ferriprive, le plus souvent par saignement chronique.
- Fe sérique < 60 γ et sidérophiline < 300 γ : .anémie inflammatoire chronique.
- Fe sérique normal ou élevé : .βthalassemie hétérozygote
.Anémie sideroblastique (très rare)
2. Anémie normochrome, macrocytaire
3. Anémie normochrome avec réticulocytose élevée (> 120000/mm³) et CCMH normal
4. Anémie normochrome avec réticulocytose basse (< 120000/mm³) et CCMH normal
Que penser de cette démarche diagnostique ?
Quand à moi je me contenterais de la première modalité que je pense, avec l’aide de mes confrères biologistes, me permettra de prendre en charge l’anémie microcytaire et hypochrome, laissant les trois autres modalités à mes collègues hématologistes
Voiçi le cas d'une jeune femme de 23 ans qui été traitée une ou deux années auparavant pour une anémie :
NFS :
- GR : 4,6 millions /mm3
- Hb : 8,2 g/ 100ml
- VGM : 64 µ3
- CCMH : 34 %
S'agit-il d'une anémie ?
Comment expliquer ces valeurs normales des GR alors que l'Hb, le VGM et le CCMH sont bas.
Le mal de dos prend des proportions alarmantes dans une population de plus en plus jeune. Durant une journée de formation post universitaire consacre à ce sujet *¹, le conférencier a avancé le nombre effarant de plus de 55% de la population de notre pays qui en souffre .Plus loin l'article qui lui a été consacre dans le quotidien ElWatan *² parle de "mal du siècle ". Le même conférencier n'a pas hésité à dire que ce mal finira par devenir un véritable problème de santé publique. Quels sont les examens biologiques à la portée du généraliste pouvant lui apporter un élément de réponse, lui permettant ainsi, de faire la part entre les douleurs musculaires ou névralgiques et les douleurs rhumatismales.
La VS, le Facteur Rhumatoïde, la Réaction de Waleer - rose et le Latex sont souvent demandés par le médecin généraliste, est ce qu’ils sont toujours d’actualité à la lumière des connaissances medico – biologiques actuelles ?
L'élévation de la C Réactive Protéine (CRP) témoigne d'une inflammation en cours, peut- on se contenter de cet examen assez banal ou faut – il commencer toujours par demander une VS, tout en prenant en compte les facteurs physiologiques susceptibles d'influencer cette dernière, parmi ceux-çi l'age et le sexe.
Si oui, qu’elles sont leurs limites dans l’approche diagnostique de la pathologie rhumatismale et comment les interpréter en tant que généralistes.
Est – ce que le généraliste peut demander d’autres examens très ciblés en cas de positivité de ceux précités.
Concernant l'age, certains auteurs considèrent qu'une VS de plus de 20 mm/h est pathologique chez le sujet âgé, en même temps, dans les critères de l’American Collège of Rhumatology de la maladie de Horton, on considère la VS comme pathologique chez le sujet âgé lorsqu’elle est supérieure à 30 mm à la 1° heure. Cette élévation tient surtout du fait de l’augmentation avec l’âge du taux de fibrinogène. Quel est. votre avis?
La tuberculose pulmonaire et ganglionnaire revient en force dans une population de plus en plus paupérisée et « promiscuisée » (crise du logement oblige).
L’IDR à la tuberculine demeure un des éléments du diagnostic. Pouvez – vous chères confrères – consoeurs nous apporter quelques éclaircissements sur les limites de cet examen qui reste à la portée des bourses de cette catégorie de population.
Souvent on est désemparés devant des malades, qui sur le plan clinique présentent tous les symptômes classiques de la tuberculose pulmonaire (même la notion de contage) alors que les bacilloscopies et le tubage gastrique ne révèlent pas la présence du bacille de Koch.
N’y a-t-il pas d’autres examens biologiques plus récents pouvant apporter un plus dans le diagnostic de la tuberculose pulmonaire, surtout dans sa forme paucibacillaire.
Le suivi des malades qui sont sous anticoagulants fait appel au TP et à l’INR,
Qu’en est t-il de ce dernier ? Peut- on s’en passer du premier ?
Le pancréas reste cet organe très difficile à explorer sur le plan échographique et dont l’atteinte inflammatoire, qu’elle soit aigue ou chronique peut être fatale. L’amylasemie a été longtemps un facteur biologique primordial pour le diagnostic. Qu ‘en t-il actuellement ? Y’a-t-il de nouveaux éléments biologiques susceptibles de le remplacer ou du moins le suppléer dans le diagnostic de la pancréatite dans ses deux formes ?
Quelles sont les limites de l’amylasémie dans le diagnostic et le suivi de cette pathologie.
Suite a une tomodensitométrie hépatique, révélant la présence de plusieurs kystes biliaires, un confrère radiologue nous a recommandé de demander une lipasémie pour éventuellement éliminer une atteinte pancréatique sous – jacente.
Sur un site traitant de la question, les auteurs affirment que le dosage de la lipasémie a une valeur diagnostique supérieure à celle de l’amylasemie et de l’isoamylase pancréatique, concernant la pancréatite aigue (PA). Si c’est vrai, est-ce que ceçi reste valable pour le diagnostic de la forme chronique de la pancréatite.
Pouvez-vous nous apporter quelques indications sur ses deux derniers paramètres.
En tant que généraliste exerçant en cabinet, est – on appelé a demander ce type d’examen et le considérer comme un examen de routine au même titre que le dosage de l’amylasémie ?
Les auteurs de l’article dont il est question, recommandent de pratiquer cet examen dans les quarante huit heures suivant les douleurs abdominales. Voila ce qu’ils disent : « Toute douleur abdominale aiguë évocatrice, associée à une élévation de la lipasémie supérieure à 3 N dans les 48 premières heures suivant le début des symptômes fait porter le diagnostic de PA. » Peut-on savoir pour quels soucis ils insistent sur ce délai de 48 heures ?
Est-ce qu’il s’agit du pronostic vital du malade ou tout simplement par peur de la fausseté des résultats, passé ce délai fatidique.
Quel est l’intérêt du dosage de l’isoamylase pancréatique dans le diagnostic de la pancréatite dans ses deux formes ?
Quelques paragraphes plus loin, les mêmes auteurs proposent l’utilisation de bandelettes réactives urinaires pour la mesure du trypsinogène de type 2 dans les urgences medico-chirurgicales pour éliminer disent-ils, l’hypothèse d’une pancréatite aigue.
Ce type de bandelettes existe-il chez nous ? Quel est leur véritable intérêt pour ce cas preçis de diagnostic, qui comme vous le savez, met le pronostic vital du malade en jeu.
Commentez SVP, ce cas d'une femme de 65 ans, qui se plaint de douleurs abdominales épigastriques et de vomissements :
Amylasémie : 38 UI /l ( < 95 UI / l )
Lipasémie : 45 UI / l ( < 38 UI / l )
Pour l’exploration de l’ictère une batterie d’examens biologiques ont été jusqu’alors nécessaires pour déterminer chacun des quatre syndromes qui sont responsables de cette pathologie.
Ainsi en est t- il du syndrome de cholestase, qui fait appel au dosage des taux de bilirubine (totale, directe, indirecte), des triglycérides et des phosphatases alcalines.
Peut – on se contenter du dosage d’un seul de ces trois facteurs ? Y'a t-il d’autres examens biologiques nouveaux et moins onéreux ?
La question est la même concernant les trois autres syndromes (cytolyse, inflammatoire ….)
A un certain moment l’exploration fonctionnelle hépatique se structurait comme suit pour chacun des quatre syndromes qui étaient susceptibles d’en être la cause :
1. Syndrome de cholestase :
- Bilirubine totale, directe et indirecte (élévation de la bilirubine directe ou conjuguée)
- Cholestérol total et estérifié élevés
- Triglycérides élevés
- Phosphatases alcalines élevés
L’élévation de ces paramètres témoigne de la présence d’un obstacle sur la voie biliaire principale (VBP).
- TP bas corrigé par l’administration de la vitamine K (Test de Koller).
2. Syndrome d’insuffisance hepato-cellulaire :
- Albuminémie
- TP ( Taux de prothrombine) ou Temps de Quick
- Fibrinogène
La cirrhose est la manifestation clinique de l’insuffisance hepato-cellulaire.
Un TP < 30% associé à une hypoglycémie, une baisse de l’urée sanguine et une hyperammoniémie sont les témoins de la gravité de cette affection.
3. Syndrome de cytolyse :
- Transaminases élevés (surtout SGPT)
- Fer sérique élevé (accessoirement surtout dans l’hépatite virale).
4. Syndrome mésenchymateux.
- Hypergammaglobulinemie (>15g/l), dans l’électrophorèse des protéines.
Une forte hypergammaglobulinémie prédominant en IgG est un signe qui oriente vers une hépatite auto-immune.
Une hypergammaglobulinemie polyclonale prédominant en IgA est un signe qui oriente vers une cirrhose et vers l'origine alcoolique de celle-çi.
Est-ce que l'hépatite auto-immune est une entité nosologique nouvelle ou s'agit-il d'une ancienne maladie qui porte une nouvelle appellation? (Voir page web çi-apres):
http://www.med.univ-rennes1.fr/resped/s/semio/semiodigestif/SemioBiolHepat.pdf
Pour le syndrome de cytolyse, actuellement on parle d'ASAT (Aspartate Amino Transférase) pour les anciennes SGOT et d'ALAT (Alanine Amino Transférase) pour les anciennes SGPT. La nouveauté, c'est le rapport ASAT /ALAT.
Un document PDF, évoquant le sujet * dit ceçi :
En pratique
- Une élévation importante des transaminases (supérieure à 10 fois la limite supérieure des
Valeurs normales du laboratoire) témoigne d’une cytolyse hépatique. Si le rapport ASAT/ALAT
> 1, il faut évoquer une hépatite alcoolique ou une atteinte des régions centrolobulaires par
Des mécanismes vasculaires.
- En cas d’élévation modérée des transaminases, il faut prendre garde à une élévation qui
prédomine sur les ASAT. Il peut s’agir d’une cytolyse hépatique provoquée par l’alcool ou
survenant sur une maladie au stade de cirrhose. Il peut aussi s’agir d’une élévation des
Transaminases d’origine musculaire.
Ma question est la suivante : Quel est votre commentaire ? Qu’évoque t-il avec cette notion d'atteinte des régions centrolobulaires par des mécanismes vasculaires ?
Toujours, concernant la cytolyse, on parle d'élévation des variables sériques de charge en fer, alors qu'on se contentait du dosage du Fe sérique. Doit- on demander ce paramètre dorénavant et quel est son intérêt par rapport au classique taux de Fe sérique.
Quel est l'intérêt du dosage de la LDH (Lactate déshydrogénase) et de la γGT.
- les dosages des γGT et de la 5’-nucléotidase lors d'une augmentation
Des PAL (Phosphatases Alcalines), permettent généralement de discerner une origine hépatique
D’une origine extra-hépatique (augmentation isolée des PAL), notamment osseuse.
Certains biologistes abandonnent carrément le dosage de la 5' nucleotidase, lui préférant çelui de la γGT (gamma glutamyl transpeptidase), qu'en est-il chez nous?
Qu’' en est-il du dosage de la 5'-nucleotidase , est-ce, un examen qui se fait couramment ? Est – il indispensable?
L’Hépatite virale reste de loin la pathologie la plus fréquente des atteintes hépatiques. Quels sont les dosages qu’un médecin généraliste est appelé à demander pour ne pas passer à coté d’une hépatite B ou C, connaissant la gravité de leurs évolutions.
Existe-t-il des hépatites virales de type B ou C, sans traduction clinique (formes asymptomatiques), quelle est leur traduction biologique et quelle est leur évolution sur le long terme, toujours sur le plan biologique ?
Le diagnostic de l'hépatite A repose sur la présence de l'anticorps anti-VHA de type Ig M et une élévation des transaminases .Que doit – on mentionner sur la prescription pour avoir ce genre de résultat.
Pour l'hépatite B, la présence de l'antigène de surface (antigeneHBS, anciennement appelé antigène Australia) suffit pour affirmer le diagnostic. Peut-on se contenter de ce seul examen ou doit-on le compléter par la recherche de signe de réplication virale (antigène HBe et l'ADN virale), au cas ou ses deux derniers sont pratiqués couramment et sont peu onéreux pour le malade.
L'existence d'une augmentation destransaminases associée à un anticorps IgM anti-HBc permet de poser le diagnostic d'une hépatite B aiguë. Etes vous d'accord avec cette formule .Si oui, doit on demander une recherche des anticorps IgM anti-HBc en même temps que la recherche de l'antigène HBS?
Sur le site : http://www.esculape.com/fmc/hepatitec.html , le dépistage de l'hépatite C se fait sur un seul test ELISA (recherche d' AC anti-VHC ) de troisième génération , a renouveler en cas de positivité et de compléter par une recherche dans le sérum de l'ARN du VHC par PCR.
Question : est ce que le test ELISA qui se pratique chez nous actuellement appartient bien à la troisième génération. Le généraliste est – il appelé a demander la recherche de l'ARN, du VHC par PCR ou doit –il laisser le soins au spécialiste de mener ce genre d'investigation.
Voiçi les recommandations du Dr Philippe GRUNBERG – ANGREHC de l'Association Nationale des Généralistes pour la Réflexion et l'Etude de l'Hépatite C (France) :
Il faut faire la distinction entre une sérologie positive, qui signe le contact avec le virus (guérison spontanée dans 20% des cas) et la présence de l'ARN du virus C, détectable par PCR (qui signe l'existence d'une hépatite chronique).
Ainsi, la PCR est le premier examen à demander en cas de sérologie positive confirmée (2 tests).Si cette PCR est négative, il n'y pas lieu de s'occuper de l'hépatite qui peut être considérée comme guérie.
Qu’on pensent nos confrères?
Voiçi un bilan qui a été demandé chez un homme de 70 ans, apparemment bien portant :
- SGOT
- SGPT
- ACE: 38, 74 ng/ml (0 - 0, 5 ng / ml)
- α Foeto-proteine (AFP) : 63, 56 ng /ml (1,09 – 8,04 ng /ml)
- Phosphatases alcalines.
Doit – on, en tant que généraliste, demander systématiquement un dosage de l'AFP, devant toute image nodulaire hépatique suspecte, détectée le plus souvent à l'échographie, avant de confier le malade à l'oncologue ou laisser le soins à se dernier de compléter la démarche diagnostique et çela en sachant que l’augmentation de cette AFP n'est pas systématique et qu'elle peut augmenter dans d'autres pathologies comme les hépatites virales et les cancers digestifs.
La première partie de la question précédente est valable pour les marqueurs du cancer ACE.
Quelle piste doit- on suivre après avoir pris connaissance des résultats ci-après d’un adulte :
Comment interpréter les résultats çi - après, demandés suite à la découverte d'une image échographique évoquant un kyste hydatique:
Technique d'hemagglutination :
Résultat : 64 UI / L
Seuil de sensibilité : 32 UI / L
S'agit-il d'un kyste hydatique ? Cet examen sérologique suffit-il pour confirmer ou infirmer ce genre de pathologie.
- Pour rester dans la sphère digestive, la copro-parasitologie des selles révèle de façon répétée la présence du Blastocystis Hominis. Ce germe est actuellement sujet à polémique .Certains confrères gastro-entérologues préconisent l’abstention thérapeutique alors que d’autres le considèrent comme un germe pathogène responsable de troubles du transit et de ballonnements , recommandant ainsi, un traitement antiparasitaire, dont le chef de file reste le Metronidazole (voir le site http://www.jle.com/fr/revues/bio_rech/abc/e-docs/00/00/C3/6A/article.phtml ).
L’Entamoeba coli et l’Endolimax nana sont fréquemment rencontrés dans les selles, lors des coproparasitologies.
Sont – il pour autant susceptibles d’un traitement antiparasitaire vu leur faible pouvoir pathogène.
Faut – il refaire la coproparasitologie si des troubles intestinaux sont rencontres chez le malade porteur de ce type de parasites sachant qu’ils sont asymptomatiques.
Devant des selles sanglantes associés à des épreintes et des ténesmes on est appelés a demander une coproparasitologie des selles, peut-on prescrire un antihémorragique, des adsorbants de gaz, des antispasmodiques et autres pansements intestinaux sans risque de dénaturer le prélèvement précédemment cité ?
Le Candida albicans reste un agent qu’on rencontre en demandant une coproparasitologie des selles. Peut-il être susceptible de provoquer une symptomatologie colique ( douleurs du cadre colique, épreintes, ténesmes, troubles du transit), justifiant ainsi un traitement antimycosique par voie orale.
La Blennorragie reste malgré les programmes de sensibilisation dans les milieux juvéniles, l’un des motifs de consultation, les plus fréquemment rencontrés par les médecins qui exercent à titre privé. Peut – être que cela est du à la recherche, par les patients, d’un certain anonymat, vu les tabous qui continuent toujours de coller à ce type de pathologie et aux MST en général.
Entre la contamination par le VIH et la blennorragie, l’amalgame est vite fait.
Sans l’avouer ouvertement, beaucoup de malades atteints de cette dernière, développent une certaine obsession. Ayant l’impression de ne pas guérir, Ils reviennent harceler leur médecin. Celui-ci, devant l’incapacité de leur faire admettre leur guérison, combien même complète et définitive, les réorientent vers les laboratoires d’analyses médicales pour refaire une n’iemme fois, la goutte urétrale et ce en l’absence de celle-ci, après plusieurs tentatives de prélèvement.
Y’a-t-il un examen immunologique ou autre, qui ne fait pas appel à cette fameuse goutte et qui pourrait éventuellement certifier l’absence du gonocoque chez cette catégorie de malades.
Si l'Echerichia coli demeure le germe responsable de la majorité des infections urinaires, d'autres germes germes peuvent en être la cause.
Le Mycoplasme et le Chlamydia sont responsables surtout des infections urétrales et génitales car leur transmission peut-être vénérienne .Est – il indiqué de demander une sérologie Chlamydia et une recherche de Mycoplasme devant toute urétrite qu'on soupçonne non gonococcique ?
Quand faut – il demander un compte d'Addis, quand la littérature parle du diagnostic d'une atteinte glomérulaire et devant une leucocyturie sans germes (suspiçion de tuberculose rénale ou infection a Chlamydia). Qu’entend – on par atteinte glomérulaire ?
Vu les contraintes qu'impose un tel examen pour le malade, notamment cette fameuse position allongée de deux (o2) à trois (03) heures, ne faudrait – il pas laisser le soin aux spécialistes de demander un tel examen.
Quelle est l'incidence des kystes sereux bénins sur le parenchyme rénal ? Kystes le plus souvent découverts fortuitement au cours des échographies abdominales. Quel bilan biologique demander dans ce cas de figure?
L'hypertrophie prostatique diagnostiquée facilement sur le plan clinique et échographique doit nécessairement être suivie d'un dosage du taux de PSA pour rechercher une atteinte néoplasique sous-jacente.
Taux de PSA totales, Taux de PSA libres et surtout le rapport PSA libres / PSA totales.
Si le Rapport PSA libres / PSA totales est :
1. < 0,1, faire biopsie prostatique.
2. > 0,1 & = 0,26, suivi régulier.
3. > 0,26, contrôle annuel.
Qu’en pensent nos confrères urologues de cette démarche recommandée par un confrère biologiste sur la feuille de résultats.
Plus de précisions sur " le suivi régulier ", seraient les bienvenues.
Est-ce que une uricémie supérieure à 70 mg / l est toujours un facteur dans le diagnostic de la goutte idiopathique comme c'était le cas dans les critères de Rome (1963).
Votre commentaire concernant ce bilan d'un homme de 79 ans :
- Urée : 0,40 g / l (0,10 - 0,50 g /l)
- Créatinémie : 12 mg /l (06 – 12 mg / l)
- Acide urique : 74 mg / l (25 – 70 mg / l)
- Microalbuminurie 25,5 mg /l (< 15 mg /l)
Quelle démarche préconisez – vous pour son suivi ?
Le bilan prénuptial fait dans le but probable de détecter une MST et ou de prévenir une éventuelle incompatibilité rhésus mère - enfant nous interpelle en tant que médecins sur le plan éthique.
Doit – on révéler l’identité d’une personne donnée dont le bilan révèle qu’elle est porteuse de virus VIH.
J’ai employé expressément le terme « probable » car personnellement je n’ai reçu aucune instruction de quelque organisme que ce soit, me précisant quels sont les examens biologiques qui composent le dit bilan. Si vous avez des précisions concernant ce sujet, faites nous – en part.
Certains confrères, en plus du Groupage, du TPHA, du VDRL et de la recherche du VIH, demandent la sérologie de l’hépatite B et C, ainsi que le taux de transaminases.
Est – ce que le virus responsable de l’hépatite est transmis sexuellement ? Sinon dans quel but demande – t – on ces deux derniers examens ?
La surveillance biologique de la grossesse est une démarche capitale pour la préservation de la santé de la mère et de l'enfant. Le médecin généraliste est souvent sollicité pour ce genre de démarche. Sur le site http://knol.google.com/k/la-grossesse-et-prise-en-charge-biologique#, le Professeur Salim Djelouat décrit de manière très didactique les différentes étapes pour le suivi biologique de la grossesse.
Si les groupes sanguins ABO et Rhésus sont relativement banaux, qu'en est-il du système Kell qu'on est appelé à demander.
Qu'est ce que le phénotype érythrocytaire, quel est son intérêt dans le suivi de la grossesse ?
Doit – on demander systématiquement la recherche des anticorps irréguliers anti-érythrocytaires chez toute femme enceinte, du groupe Rhésus négatif et dans quel but ?
Concernant les tests immunologiques le Professeur Djelouat nous fait la recommandation suivante :
| IMPORTANT : |
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Dans le cas ou la sérologie de la toxoplasmose s’avère négatif, le test sérologique sera prescrit tous les mois et ce jusqu’à l’accouchement. |
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| il serait recommandé de faire un contrôle mensuel et ce Au-delà de la 20e semaine, les risques d’anomalies du fœtus sont pratiquement quasi nuls |
Dans l'exemple qui va suivre, on note une sérologie de la toxoplasmose négative (0,40 UI/ml) alors que celle de la rubéole est positive (immunité ancienne probable).
Dans les deux cas le laboratoire nous recommande pour le premier, de faire un contrôle régulier durant la grossesse et de refaire la sérologie dans 15 jours pour le second avec cependant le dosage des IgM.
On est la devant deux démarches sensiblement différentes puisque le Professeur Djelouat ne parle pas du dosage des IgM ?
Quel est le commentaire de mes confrères?
(Voir çi-desssous l'exemple sus-çité)
Peut – on prescrire un traitement auriculaire antiseptique avant un ECB de pus d’oreille ? Quels sont les médicaments à action locale ou générale, susceptibles de fausser les résultats ?
Peut – on recommander un nettoyage aux cotons-tiges (à sec) ou à l’eau oxygénée avant le prélèvement.
Jusqu'à combien d’heures ou de jours, avant le prélèvement doit – on arrêter le nettoyage en cas de réponse négative ?
Handicap majeur rencontré par les médecins, combien même spécialistes, l’allergie de la sphère ORL et respiratoire.
Région très exposée à toutes les formes d’agression extérieure, la région oto-rhino – laryngée et respiratoire haute, s’est vue ses dernières années devenir le terrain allergique par excellence dans notre pays et ce pour différentes raisons qu’il serait long et fastidieux d'énumérer dans cet exposé.
Le prélèvement de gorge, le taux d’IgE, le taux d’éosinophilie sanguine sont – il toujours d’actualité ?
Si oui, peut – on avoir de plus amples connaissances concernant ces trois éléments ?
Y’a- t-il de nouveaux examens de substitution ou de complémentarité concernant ces éléments ?
L’hypertension artérielle essentielle a atteint des chiffres alarmants dans notre pays. Si son traitement reste plus ou moins maîtrisable, ses complications et notamment néphrologiques demeurent très fréquents. La recherche de microalbuminurie pour la détection précoce de ce type d’atteinte reste la seule parade devant le médecin.
Quels sont les pièges à éviter pour avoir le meilleur résultat possible ?
Quels sont les conseils que peut prodiguer le médecin à tout malade appelé à subir ce genre d’examens ?
Quels sont les médicaments ou les aliments qu’il faut éviter de prendre ou de consommer avant la collecte des urines de 24 heures et pour quelle durée précédant la date de la collecte.
La collecte des urines de vingt quatre heures reste contraignante pour la majeur partie des patients, n’y a t-il pas une autre méthode de dosage autre que celle – çi ?
L'infarctus du myocarde (IDM) demeure malgré les différentes campagnes préventives (lutte anti-tabagique, incitation à la pratique d'activité sportive et récréative, recherche du syndrome métabolique) l'une des causes de mortalité les plus importantes dans notre pays.
Le dosage de la troponinine I et T semble avoir le consensus pour le diagnostic de l'IDM, dans le cadre de l'urgence ou même dans les jours qui suivent l'événement et ce à cause de leur spécificité myocardique. Leur apparition dans le sang se fait entre la 4° et la 8° heure.
Il parait que le dosage de la myoglobine apporte un diagnostic plus précoce que celle de la troponine car elle apparaît dans le sang dés la première heure.
Sur la page www.stethonet.org/fmc/tropo.htm , on note qu'à Nantes ils ont remplacé le dosage de la Creatine-Kinase MB par celui de la troponine IC selon la démarche diagnostique suivante :
Votre commentaire (nos confrères cardiologues sont invités à répondre)
Un bref rappel de votre part chers confrères et chères consoeurs, concernant le bilan précontraceptif serait le bienvenu.
Quels sont les facteurs biologiques qui peuvent déterminer le choix de tel contraceptif par rapport à un autre ou carrément contre-indiquer celui-ci ?
Motif récurrent de consultation en médecine de ville, la galactorrhée nécessite le dosage de la prolactine.
Si les dosages dynamiques relèvent, à mon avis du domaine du spécialiste, les dosages statiques peuvent très bien être demandés par le généraliste devant toute galactorrhée isolée ou associée à une aménorrhée, ne serait-ce que pour orienter la malade pour des investigations plus poussées (selle turcique, RMN, examen et suivi par l'endocrinologue, avis gynécologique et éventuellement suivi par ce dernier).
Seulement à la lumière des connaissances on sait que cette prolactinemie est influencée par plusieurs facteurs (degré d'hydratation, état nutritionnel, stress de la ponction veineuse, moments dans le nycthémère, prise médicamenteuse).La recommandation généralement et tacitement retenue consiste à répéter le dosage statique de la prolactinemie devant toute hyperprolactinémie et ce, en prenant les précautions précédemment citées. Un effort est demandé à nos confrères biologistes de répéter systématiquement tout dosage de prolactine à chaque fois que celui-çi est élevé. Cela ne fera que renforcer le généraliste à continuer son exploration en toute conscience, vu le coût et les désagréments que peut causer un résultat aléatoire pour le malade et pour son entourage.
Quelles sont les précautions que doit prendre le généraliste avant de demander une prolactinemie sachant que le stress de la ponction veineuse et le nycthémère relèvent de la responsabilité du confrère biologiste.
1. La prolactinemie est supérieure à 150 ng/ml :
Il s'agit presque toujours d'un prolactinome : micro (inférieur à 01cm de diamètre) ou macro adénome à prolactine .Lorsque la prolactinemie est supérieure à 500ng/ml, il s'agit presque toujours d'un macroadenome .Les seules valeurs de ce niveau retrouvées dans la pathologie non tumorale sont celles de l'hypothyroïdie du post partum.
Lorsque la prolactinemie est supérieure à 150 ng /ml, c'est l'imagerie neuroradiologique qui fait le diagnostic.
2.La prolactinemie est inférieure à 150 ng/ml :
Si l'adénome peut se rencontrer en présence de valeurs inférieures à 150 ng/ml, il est beaucoup moins fréquent et la pratique de tests dynamiques séquentiels permet l'orientation diagnostique.
Quel est votre commentaire concernant cette demarche que je rapporte du site gyneweb (gynécologie endocrinienne du praticien)
L’échographie du contenu utérin nous révèle parfois la présence d’une image évoquant un sac ovulaire vide d’échos alors que la clinique ne révèle pas de symptômes faisant évoquer une gestation en cours. Le premier réflexe qui vient à l’esprit de l’examinateur est de demander un test immunologique de la grossesse avec un taux de prolans, en ayant à l’esprit, les diagnostics différentiels suivants :
- Grossesse interrompue
- Grossesse débutante (avant la cinquième semaine)
- Avortement incomplet
Est-ce que ce type d’examen peut – être suffisant pour confirmer ou infirmer le diagnostic ? Nos confrères médecins biologistes et autres pharmaciens ou biologistes nous avertissent en post-scriptum, que les taux de prolans peuvent rester élevés plusieurs jours voire semaines après l’interruption de la grossesse. Pouvez-vous nous donner, même si c’est aléatoire, cette période de « positivité » ?
Il parait que le dosage des ß-HCG plasmatiques est plus sûr pour confirmer la vitalité d’une grossesse. Quand doit-on le demander, est ce qu’il s’agit d’un examen contraignant pour la malade et quelles sont ses limites ?
Est-ce que, comme pour les HCG urinaires (prolans), il y’a des faux positifs.
Quel pourrait – être le diagnostic à évoquer chez cette femme en pleine activité génitale qui présente un test de grossesse positif, refait trois fois à quinze jours d'intervalle entre chacun d'eux et qui présente à l'échographie une ligne de vacuité utérine (absence de grossesse décelable) ?
Pour conclure ce petit tour d'horizon , qui est loin d'être exhaustif d'un débat que j'espère sera fructueux entre mes confrères généralistes que je ne prétend aucunement représenter et mes confrères biologistes, je tiens absolument à aborder furtivement le problème que nous pose dans notre pratique quotidienne l'ionogramme sanguin dont la demande demeure assez banale en somme quand à son interprétation , je préfère laisser le soins à mes confrères de nous apporter des éclaircissements la concernant.
Êtes-vous d'accord avec le tableau suivant :
- Quel est la place de l'ionogramme sanguin dans le bilan d'une HTA nouvellement découverte.
- Quand doit- on demander un ionogramme sanguin chez le diabétique de type II et l'hypertendu dans le cadre de son suivi au long cours et ce toujours dans le cadre de la médecine générale.
Sur un des nombreux sites traitant de la question, le tableau suivant, parle d'anciennes et de nouvelles normes, qu'en est-il au juste ?
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| Anciennes normes | Nouvelles normes |
| Sodium | 133 à 143 Meq /l | 133 à 143 mmol/l |
| Potassium | 3,5 à 5 Meq /l | 3,5 à 5 mmol/l |
| Chlore | 95 à 105 Meq /l | 95 à 105 mmol/l |
| Bicarbonates | 22 à 30 Meq /l | 22 à 30 mmol/l |
| Calcium | 90 à 100 mg / l | 2, 25 à 2,5 mmol /l |
| Phosphore | 25 à 42 mEq /l | 0,8 à 1, 35 mmol/l |
| Magesium | 18 à 24 mg /l | 0,75 à 1mmol/l |
Un avertissement, cependant, précède ce tableau : Attention, il s'agit ici de valeurs usuelles majoritairement reconnues mais les résultats pour un patient doivent d'abord tenir compte des références du laboratoire ayant réalisé les examens sanguins.
Pour ne pas sombrer dans les méandres des électrolytes, limitons nous aux quatre principaux ions les plus usuellement demandés : Potassium, Sodium, Calcium et Phosphore.
1. Kaliémie:
Il existe un risque hyperkaliemique par hémolyse et hypokaliemique en post prandial, quelles sont les précautions à prendre pour éviter ses pièges.
2. Natrémie :
La variation des valeurs du sodium qu'ils soient par excès (hypernatremie) ou par défaut (hyponatremie) traduit des troubles de l'hydratation intra, extracellulaire ou globale. Peut- elle traduire d'autres troubles ?
3. Calcémie :
Doit- on toujours demander une protidémie chaque fois qu'il y'a hypercalcémie.
De plus amples explications concernant la calcémie corrigée, le rapport Ca corrigé / Alb
Alb: Albuminémie
4. Phosphoremie:
A partir de quelles valeurs une hyperphosphorémie doit nous alerter pour rechercher une insuffisance rénale sous jacente ?
Vous remarquerez sûrement que plusieurs questions ont été posées tout le long de cette modeste contribution, questions d’ailleurs, qui ne relèvent pas nécessairement de la compétence de nos confrères biologistes. Ceci a été fait délibérément, afin de permettre à nos confrères non biologistes d’enrichir le débat par leur réponses, chacun selon sa spécialité et pourquoi pas certains confrères généralistes aux compétences avérées.
Par Khaled Boubekri, Médecin généraliste
* Pour ceux qui veulent consulter cet article, il est publié actuellement sur mon blog : http://kaledb.over-blog.com/
*¹ Journée d’etudes organisée par l'association des médecins généralistes de Blida sous le thème : " Mal de dos, entorse de la cheville, ostéoporose "
*² Voir El Watan du 25 Mars 2010
* Univ-Rennes1-Polycopié Médecine M2-Sémiologie du Foie ET des Voies Billiards
Version Septembre 2005
SEMIOLOGIE BIOLOGIQUE HEPATIQUE
D. Guyader
